Intake formulier - New Skin Laserclinic

Wat is uw naam? *

Voornaam

Achternaam

Op welk e-mailadres bent u te bereiken? *

Wat is uw telefoonnummer? *

Wat is uw geboortedatum? *

Wat is uw adres? *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Postcode

Contra indicaties

Hierbij verklaar ik dat ik geen van last heb van onderstaande kwalen of gebruik maak van specifieke medicijnen.

Heeft u last van huidaandoeningen op de te behandelen plek zoals eczeem, psoriasis of een infectie? *

Ja
Nee

Bent u zwanger? *

Ja
Nee

Gebruikt u op dit moment antistollingsmiddelen/bloedverdunners? *

Ja
Nee

Gebruikt u op dit moment Lithium of steroïden? *

Ja
Nee

Gebruikt u op dit moment medicijnen met een bloedverdunnend effect? *

Ja
Nee

Heeft u een aandoening(en) aan de (bij)nieren? *

Ja
Nee

Heeft u allergieën met betrekking tot lichtovergevoeligheid of histamine reacties? *

Ja
Nee

Heeft u Bloed – of stollingsziekten zoals trombose of endocrinologische ziekten zoals diabetes? *

Ja
Nee

Hartziekten zoals een hoge bloeddruk? *

Ja
Nee

Huid en/of geslachtsziekten zoals herpes, psoriasis, eczeem, keloïd, Vitiligo? *

Ja
Nee

Heeft u op dit moment/of geschidenis met kanker of huidtumoren? *

Ja
Nee

Heeft u last van immuunziekten of een verminderd immuunsysteem? *

Ja
Nee

Heeft u spataderen of andere vaatproblemen? *

Ja
Nee

Heeft u epilepsie? *

Ja
Nee

Gebruikt u op dit moment, of heeft u minder dan vier weken geleden medicijnen gebruikt zoals antibiotica, vitamine A kuur, of roacutane? *

Ja
Nee

Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken? *

Ja
Nee

Heeft u een geschiedenis van bloedingen coagulopathieën, of gebruik van anticoagulanten? *

Ja
Nee

Gebruikt u medicatie, kruiden, voedingssupplementen, en vitamines bekend om hun lichtgevoeligheid bij blootstelling aan de gebruikte golflengtes, zoals Isotretinoïne (Roaccutane)? *

Ja
Nee

Heeft u in de afgelopen 6 maanden Tetracycline gebruikt? of St. Janskruid in de afgelopen twee weken? *

Ja
Nee

Heeft u een huidvernieuwing of diepe chemische peelings in de afgelopen drie maanden gehad? (*Alleen van toepassing als het gezicht behandeld wordt.) *

Ja
Nee

Heeft u de afgelopen twee weken uw huid blootgesteld aan zonnebank, buitenzon of bruiningscremes gebruikt? *

Ja
Nee

Ik begrijp dat de Fotona Starwalker een systeem is voor het verwijderen van goedaardige pigmentvlekken en tatoeages waarvan ik bevestig een patient te zijn en een behandeling ontvang. *

Akkoord

Ik begrijp dat de klinische resultaten kunnen variëren afhankelijk van individuele factoren, waaronder ook de medische geschiedenis, huidtype, medewerking van de patient met de voor en na behandeladviezen en individuele reacties op de behandeling. *

Akkoord

Ik begrijp dat er een mogelijkheid is op kortdurende bijwerkingen zoals roodheid, brandend gevoel, tijdelijke blauwe plekken, verminderde haargroei, blaarvorming en tijdelijk verkleuren van de huid, als ook de mogelijkheid op zeldzame bijwerkingen zoals: littekenvorming en blijvende verkleuring. *

Akkoord

Ik begrijp dat de behandeling met de Fotona Starwalker bestaat uit een serie behandelingen en de de betalingsstructuur volledig met mij is besproken. *

Akkoord

Ik bevestig dat ik volledig ben geïnformeerd over de bedoeling van de behandeling, te verwachten resultaten en mogelijke complicaties, en ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het uiteindelijk te behalen resultaat. *

Akkoord

Ik ben mij vervolledig van bewust dat mijn behandeling puur cosmetisch is en dat de beslissing om deze behandeling te ondergaan uitsluitend op eigen initiatief is. *

Akkoord

Ik bevestig dat ik de kliniek en haar personeel heb geïnformeerd over eventuele vroegere of huidige medische aandoeningen, ziekten of medicijnen die zijn genomen. *

Akkoord

Ik geef toestemming voor het nemen van foto’s en het anonieme gebruik voor medische audit, opleiding en promotie. *

Ja
Nee

Hoe bent u bij ons terechtgekomen? (meerdere antwoorden mogelijk) *

Google
Facebook of instagram
Via vrienden, familie of kennissen
Anders, namelijk

Via welke vriend, familielid of kennis bent u bij ons terecht gekomen?

Via welk kanaal bent u bij ons terecht gekomen?

Ik bevestig dat ik de gelegenheid heb gekregen tot het stellen van vragen en dat ik de inhoud van dit toestemmingsformulier volledig heb gelezen. *

Akkoord

Gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden? *

Ja ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Hierbij verklaar ik alles naar eerlijkheid te hebben ingevuld. *